珠海城乡居民医保报销比例

珠海城乡居民医保报销比例

（一）普通门诊统筹

在选定的门诊统筹医疗机构就医时，发生的符合支付范围内的门诊费用，由门诊统筹基金支付70%（其中签订家庭医生付费服务包协议的提高到75%），个人自付30%。经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，由门诊统筹基金支付50%，个人自付50%，社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。

（二）门诊特定病种（中额费用门诊病种、高额费用门诊病种）

中额费用门诊病种：

高额费用门诊病种：

（三）糖尿病高血压待遇

①市内待遇：

2016年5月1日开始不再认定高血压和糖尿病（下称两病）门诊特定病种。

没有认定过“两病”病种的参保人，直接到门诊统筹及所属三师团队签订“两病”管理协议，在签约机构发生的门诊核准医疗费用直接联网结算，由统筹基金支付70%（其中签订家庭医生付费服务包协议的提高到75%）；按分级诊疗程序转诊到二、三级医院门诊就医的，参保人先现金垫付后回签约机构报销，发生的核准医疗费用由统筹基金支付50%。

原已认定“两病”病种的参保人，选择门诊统筹及所属三师团队签订“两病”管理协议的，报销比例同上，签约后解除协议或办理常住异地手续的，不再享受“两病”门诊病种待遇。

②市外待遇：

a.常住异地、市外转诊和市外急诊的门诊特定病种医疗费用按本市门诊特定病种费用报销规定执行。

b.未经核准到市外医疗机构就医，中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准医疗费的基金支付比例为50%。

c.享受特定病种待遇的参保人短期离开（1个月以上6个月以内）我市，经书面报社保经办机构备案后，短期离开期间发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以支付，同时间段内，在市内发生的医疗费用不予支付，提前回我市的，应书面办理取消备案手续（离开时间不足一个月的不能提前注销）。短期外出手续一个自然年度只可办理一次。短期离开需选择当地的基本医疗保险定点医院就医。

（四）门诊专项

（五）住院待遇标准

住院费用统筹基金支付比例：

①市内定点医院住院：在一个社保年度发生的起付标准以上最高支付限额以内的住院核准医疗费，一档参保人在职人员支付92%,退休人员支付94％；二档参保人支付90％。

②市外转诊住院：支付比例在市内住院的基础上降低2个百分点。

③市外急诊及常住异地住院的支付比例同市内住院。

④单价在2000元及以上的一次性材料费个人先自费10%，剩余部分支付70%。

⑤未办理市外转诊手续，到市外医疗机构住院的，起付标准以上最高支付限额以内的核准费用（含材料费）支付比例为60%。

（六）补充医疗保险待遇

1.自付部分补偿：参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用，累计自付1万元以上部分由补充医保资金支付80%；其中困难群体参保人自付部分无起付线，支付比例为95%。

困难群体是指本市户籍特困人员、低保对象；本市就读的市外户籍低保家庭大学生；基本救助对象。

2.高额费用补偿：参保人社保年度内累计住院核准医疗费在40万元以上，60万元以内部分由补充医保资金支付80%；自付部分补偿和高额费用补偿无需另行申请，住院结算时符合条件的直接支付。困难群体参保人社保年度内累计住院核准医疗费用，在高额费用补偿起赔以上的部分，不设年度最高支付限额，支付比例为95%。连续参保缴费时间不足一年的困难群体，社保年度内累计住院核准医疗费用限额20万元（含20万元），支付比例为95%。

3.自费项目补偿：参保人社保年度内发生的补充医保特定重大疾病自费项目费用3万元以上，15万元以内部分由补充医保资金支付80%。 自费项目补偿：参保人患恶性肿瘤、恶性血液病等22种病种并使用适应症对应的自费药时，需要到我市三级医院申请，申请通过后在二级以上定点医院发生的费用可以直接联网结算，无法联网结算及申请通过前的费用需提供发票原件和费用清单到社保经办机构前台报销。二级以下医院发生的费用不予支付。

自费药有：兰瑞肽。

未经核准在市外发生的医疗费用不享受补充医保待遇。